对癌的担心引起患者谈“磨”色变。 很多病人来门诊都很焦虑的提问:大夫、我这个是磨玻璃结节吗?是不是要马上手术啊?首先需要有一个观念的转变,以往只要发现结节并怀疑肺癌,就需要手术或者说就需要进行医疗干预,尽量达到“见癌就除”的目的。之所以需要即刻干预,是因为那时的CT检查,分辨率不如现在,所发现的肿瘤病变比较大,而且都是实性病灶,存在扩散的风险。而现在我们所谈到的磨玻璃结节,是在高分辨率CT发展基础上出现的,多数都还不具备扩散的能力。磨玻璃结节的概念是随CT技术的进步而出现,于1993年提出,1996年命名,至今还不到30年的时间,可以说是一个很新的概念,与磨玻璃结节概念形成之前相比,肺癌的治疗或者说早期肺癌的治疗策略已经发生了翻天覆地的变化。现在的策略不再是见癌就除,而是在癌扩散之前进行处理。换句话说,如果早期癌还并不具备扩散的能力时,我们是可以不进行处理而定期观察的。 也有病人会问,既然磨玻璃结节当中60%的可能性是癌,为什么不能直接去除?(因为癌这个字,在很多人的心中确实就像魔一样,会带来难以去除的恐惧感。) 回答这个问题需要回到我们手术的目的中来,手术的目的是在安全的情况下去除对身体有害的病灶,但需要注意的是,手术本身是一种创伤性治疗,这种创伤从本质上讲对身体也是有害的,尤其是像肺部、肝脏、肾脏等等这些有功能的器官的手术,切除的组织无法再生,做为一个有功能的器官,在非必要的情况下,最好不要手术。所谓两害相争取其轻,医生对手术实施的取舍,主要取决这种带有创伤的治疗方式的利弊权衡。 磨玻璃结节生长速度很慢,在发展为实性结节并开始扩散之前,可以认为它是一种无害的病变,而手术会带来肺功能的损失,这时候手术弊大于利;而如果病变快发展为实性结节了,进一步发展就会出现扩散,这时候相对于肺功能的损失,病灶的危害就更大了,那么此时手术为利大于弊。当然,把握这个利弊权衡是很困难的,目前在专科医生中观点中争论也是很大的,对每一个病患而言,也需要结合具体情况进行具体分析。 总而言之,磨玻璃结节,就算是肺癌,也是属于分期很早,危害程度相对轻的病变,对它不需要过于害怕或焦虑,而要在“战略上藐视敌人、战术上重视敌人”;正确看待并选择合适处理方式:即定期复查随诊并选择合适的时机进行处理。
胸外科微创手术——小切口下的大手术“微创就是小手术吧?”刚开始有患者这么问我的是时候,并未引起我的注意。但越来越多的患者在门诊提出这个问题的时候,我认识到这是很多患者容易出现的一种误解。什么叫大手术?目前教科书上并没有准确的定义,简而言之,范围大、难度大并对病人有潜在危险的外科手术(通常都是全身麻醉)。进入颅腔(脑外科手术)、胸腔(心外科、胸外科手术)、腹盆腔(普通外科、泌尿外科、妇科)等手术,应该都算是大手术。胸外科手术因其手术操作的特殊性——虽然不是直接对心脏的手术,但却是在心脏大血管周围的操作——因此有着比一般外科手术更高的风险。因此我在门诊习惯对患者说的一句话是:胸外科没有小手术。那又该怎么理解微创手术呢?微创手术,的的确确就是微小创伤的手术吗?字面上理解, “微小创伤”嘛。但微创真正所指,并不是代表这个手术的整个过程。微创:仅仅是指的手术切口的大小。以胸外科最常见的针对肺癌的手术——即肺叶切除术来说,传统的胸外科开胸手术,后外侧开胸伤口20-25cm(图1),新的微创技术也就是我们说的胸腔镜技术,目前最常用的是2、3个孔,镜头孔1cm,主操作孔3-4cm,副操作孔1-2cm(图2)除了伤口的区别外,里面切除的肺叶以及清扫淋巴结的范围都是一致的。也就是说,手术不仅要切除一部分肺组织及周围的淋巴结,对人体肺功能造成一定损失外,在手术操作过程中位于胸腔内的所有器官、组织,包括心脏、大血管、气管、支气管、其余肺组织、食管、神经等等,都有可能造成影响。因此无论传统的开胸手术还是现在的胸腔镜微创手术进行的肺癌治疗,都是全身麻醉、手术范围大、难度大并对病人有潜在危险,因此二者都是大手术。微创,只是手术切口小而已。因此,对微创手术的理解,应该是小伤口下的大手术。本文系陈野野医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺部结节来做手术,主要是考虑肺部恶性肿瘤的问题。在门诊或者咨询中常常有患者存在疑问,为什么检查项目这么多,本文大概介绍一下相关检查项目 1、转移相关评估:目前肺癌只适合早期肺癌,理论上讲I-IIIa才适合手术。以往我们只看是否存在远处转移,而最常见的远处转移途径有四个:颅内、骨骼、肝脏、肾上腺(这些部位有转移就是IV期),后来又加上锁骨上淋巴结的评估(此除转移即IIIb),这些部位的转移都不适合手术治疗。而针对这些部位,术前需要检查:1) 头颅增强核磁:评估颅内是否存在转移病灶2) 腹部增强CT:评估肝脏、肾上腺转移情况3) 全身骨扫描:评估骨骼是否出现转移4) 锁骨上淋巴结超声:评估锁骨上淋巴结是否出现转移 前面的检查常常只能粗略的区分两组:适合手术治疗(I-IIIa期)和不适合手术治疗(IIIb期和IV期)。而随着治疗策略的精确和检查手段的进步,对于一些II期和III期的病人,可以在进行新辅助治疗后再行手术治疗,而这时就需要更加精确的评估手段,而前面列出的4种检查对临床分期的准确性就不够了。PETCT则为更好更全面的一种全身评估方法。但需要注意的是,PETCT对颅内病变的敏感性比增强核磁要差,因此一些医生会选择PETCT+头颅增强核磁的组合。但PETCT确实价格昂贵、而且不在基本医保的报销范围之内,而且需要在大的医学中心才能检查,因此目前其广泛应用还是受到的一定的限制。 2、各脏器功能评估:肺部手术对身体条件尤其是心肺肝肾等脏器功能的要求比较高,如果身体条件查,可能耐受不了手术,因此手术前我们需要进行相应的评估。1) 病史评估:是否有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肝肾疾病、哮喘等病史,如果有,需要做相应的检查并到相应专科门诊就诊。2) 活动量评估:平时是否有锻炼活动,比如正常速度行走半小时、爬楼4-6层等等3) 检查评估:重点在于心肺功能检查包括心电图、心脏超声、肺通气及弥散功能。其它还有血液肝肾功能、凝血功能等等。 目前肺部手术虽然多数都是微创手术,但其本质上多数都是大手术(之前我有文章介绍过)。因此评估的越完善,相应的准备就越充分,避免术中一些突发情况让我们措手不及。 另外这些只是我们在怀疑肺部结节是肿瘤的情况下,进行治疗前的评估所做的一些常规检查,还有一些疑难疾病,需要在临床诊断做出鉴别时,可能还会有很多其它的检查,比如查结核指标、真菌感染的相关指标等等,这里就不一一例举了。 强调一点,很多病人在就真是都会询问,我肺上到底长了什么?在这里我需要指出,所有的影像学检查,包括CT、PETCT等等都只是间接证据,明确诊断只能靠病理,因此,在特殊情况下诊断存在一定疑问的时候,可能需要做活检来明确病理诊断。
之前写过《磨而非魔》的文章,表述了一下我对磨玻璃结节的一些观点 但还是有非常多的患者对磨玻璃结节还是顾虑重重,我觉得有必要再谈一下。 “担心的是什么?”“担心是癌?”“为什么担心癌?”“因为癌会危及生命”。 我想这是大家共同存在的顾虑,那么如果癌不影响生命及健康,您还需要去担心吗? 我觉得这是值得大家仔细去琢磨的一件事情,因为目前大家的顾虑一般都来自于先入为主的想法:癌,就会影响寿命。 所以到门诊的大多数病人主要的问题是,当他一旦认为自己的结节可能是癌的时候,对于我说的“您这个病变不影响健康和寿命”这样的话,就再也听不进去了。 在门诊的时候,会有很多医生跟患者讲,这个结节存在“风险”,那么,我认为,对于这个风险的理解,应该分2个层次一、第一个层次:有没有肿瘤相关风险。对于磨玻璃结节而言,60%左右为肿瘤相关疾病:包括不典型腺瘤样增生、原位癌、微侵袭癌及早期侵袭性腺癌。而在这里面,大部病变都是惰性的,就是很长时间不会发生变化,对人的影响有限,因此我们进入下一层次的分析二、第二个层次:对人体健康和寿命是否存在影响。目前而言,对于磨玻璃病灶而言,基本上没有出现淋巴结转移的情况,因此均为早期Ia期的情况。尤其是对于原位及微侵袭而言,日本学者在2021年发表的文章,统计了10年术后情况,复发率为0。因此只有那些实性成占大部分或者在短期复查过程中结节增长明显的病灶,才是存在转移并对人健康及寿命存在一定危险的病灶,这些病灶,才是真正需要重点关注并积极处理的。 因此,在判断肺内结节风险的时候,还是需要区别一下到底是肿瘤相关风险,还是对人体寿命影响的风险。有些结节即使是考虑早期肺腺癌,但因为对人的影响及其有限,因此可以不用处理。就算是结节已经超过目前的指南8mm的界限,甚至有些磨玻璃结节已经超过1cm,只要定期复查没有明显变化,都可以不用处理。 只有在对人体健康和寿命存在较大风险的时候,手术可能才是最佳的选择。毕竟手术对人体是存在损伤的。大多数普通的磨玻璃结节可以定期观察,至少不用着急手术,更不用过于焦虑。